„Среща на мозъка и надеждата“ – „Насоки за двигателна рехабилитация след инсулт“ част I
Петър Петров и Кирил Пильоков – Неврорехабилитация ИЗГРЕВ

Международният конгрес по неврорехабилитация е изключително важно събитие за медицинската общност и се занимава с лечението и рехабилитацията на пациенти с различни неврологични заболявания. Това събитие събра учени, лекари и физиотерапевти от цял свят с цел обмен на знания, научни постижения и иновативни практики в областта на неврорехабилитацията.

Удоволствие и чест беше срещата ни с професор Катерина Пистарини, генерален секретар на Световната федерация по неврорехабилитация (WFNR). Професор Пистарини е невролог, преподавател и директор на Научния институт по рехабилитация ICS Maugeri. Нейният изследователски интерес обхваща множество неврорехабилитационни области свързани инсулта, черепно-мозъчни травми, гръбначно-мозъчни травми и организационни протоколи за грижи на пациенти с неврологични увреждания.

В тази и следващите статии посветени на VII Европейски конгрес по неврорехабилитация с българско участие, Лион, Франция ще споделим за изключително ползотворното участие, което взехме в научния форум и практически насочените учебни семинари с иновативни решения и методики. Заедно с много наши колеги от цяла Европа осъвременихме своите познания относно възстановяването на пациенти с неврологични заболявания. В тематични учебни занятия бяха засегнати важни въпроси свързани с рехабилитацията на пациенти с множествена склероза, амиотрофична латерална склероза, черепномозъчни травми, гръбначномозъчни травми и пациенти преживяли мозъчен инсулт. Една малка част от препоръките и указанията ще споделим с Вас в тази и следващите тематични статии, които нарекохме „Среща на мозъка и надеждата“.

* Тематиката засегната в статиите е предназначена основно за тесни специалисти в сферата на неврорехабилитацията (кинезитерапевти в неврологията) и физиотерапията. Информацията е представена под формата на препоръки и утвърдени практически напътствия за правилно осъществяване на рехабилитационната програма.

„Насоки за двигателна рехабилитация след инсулт“ част I

Възстановяването на функцията на горния крайник след инсулт винаги трябва да бъде включена в рехабилитационната програма, а тя трябва да бъде ориентирана към дадена цел. Не съществува точно определена терапевтична интервенция или стратегия при увреден горен крайник с ограничени активности. Поради тази причина рехабилитацията на горния крайник трябва да бъде индивидуално съобразена и терапевтичното решение трябва да бъде взето спрямо общите цели и техния приоритет.

Терапевтичните решения при рехабилитацията на ръката се основават на основните терапевтични принципи, които следват подобряване на моторния контрол. От голямо значение са терапевтичните услуги, които са налични на местно ниво.

Базираните на доказателства препоръки се разделят на остра, подостра и хронична фаза. Също така при пациeнти с лека, средна и тежка пареза.

Препоръки при острата и подостра фаза след инсулт

В острата фаза след инсулт се препоръчва възстановяване на загубените движения, докато в хроничния стадий, терапевтичните цели са по-скоро насочени към подобряване на извършването на дейности. Избора на интервенции извършвани при всеки пациент е различен в зависимост от тежестта на парезата.

Дозировка и организация в острата и подостра фаза при рехабилитация на горен крайник след инсулт

В острата фаза трябва да се осигури специално обучение за активен двигателен контрол на ръката от най-малко два часа седмично в продължение на няколко седмици. Целта е ускоряване на двигателното възстановяване на ръката след инсулт.
Увеличаването на времето за терапия до три часа на ден може да създаде полза в подострия стадий и трябва да се разглежда индивидуално.

В зависимост от индивидуалните обстоятелства налични при всеки пациент терапевтичните възможности са: индивидуална терапия с терапевт, кръгова тренировка или домашна тренировка. Кръговата тренировка може да включва в себе си подобряването на различни физически умения като мобилност, равновесие и функция (т.е. използване) на ръцете и краката. Кръговата тренировка може да се извършва индивидуално или в малка група. Домашната тренировка трябва да се контролира периодично и да бъде съобразена с тежестта на парезата. Фокуса трябва да бъде ориентиран към обучение и повторение на загубените от увреждането дейности.

Нови доказателства в остра и подострата фаза при тежка пареза на ръката

В зависимост от нуждите на пациента на първо място може да се включи индивидуална психотерапия, която може да помогне за премахване на бариерите, които пречат на емоционалното и психическото благосъстояние.

Класическата тренировка за възстановяването на селективните движения на горен крайник в острата и подостра фаза след инсулт е основна терапевтична цел. Този тип тренировка е приложима и в хроничния етап.

Ежедневната огледална терапия може да бъде приложена като допълнителна самостоятелна тренировка за период от няколко седмици, за подбряването на двигателния контрол. Огледалната терапия се отразява положително при пациенти с невропатна болка или неглект.
За съжаление лекарствата за подобряване на мозъчната невропластичност и възстановяването на двигателния контрол след инсулт все още не са добре проучени.
Нервномускулната електростимулация на флексорите и екстензорите на китката и пръстите и функционалната електростимулация могат да бъдат използвани за да подобрят селективността на горните крайници и движенията на ръката. Нервномускулната електростимулация на мускулите на рамото може да бъде приложена за предотвратяване на сублуксация.
Соматосензорната стимулация (особено термалната) е опция като допълнителна терапия в подострата фаза, както и акупунктурата.
Употребата на сплинтове или друг вид ортезни средства за имобилизиране на киткена става, гленохумерална става или скапулоторакалния комплекс при тежко засягане на горния крайник не води до по-добро двигателно възстановяване. Следователно не трябва да се използва за тази цел. Ортезните средства могат да бъдат използвани за превенция от контрактури или третиране на болка, която е свързана с тежката пареза на горния крайник.

Препоръки за рехабилитация на горен крайник при умерена и лека пареза

Три седмичен терапевтичен курс, който тренира сензомоторната интеграция на горния крайник подобрява ловкостта при пациенти с лека до умерена пареза.
Когато подобряването на активностите на горния крайник са основни цели на терапията се препоръчват повтарящите се двигателни задачи.
Упражненията за повишаване на мускулната сила могат да бъдат елемент от индивидуалната терапия.
Интелигентните ръкавици са устройство за рехабилитация, което измерва движенията на предмишницата, китката и пръстите посредством акселометър и сензори за огъване. Може да се използват и със специално приложение за обучение.
Препоръчва се огледална терапия.
Нискочестотна повтаряща се транскраниална магнитна стимулация може да бъде приложена контралатерано на лезията или ипсилатерално приложена високочестотна транскраниална магнитна стимулация на първичния моторен кортекс. Този вид терапии могат да бъдат разглеждани като допълнителни терапии. Могат да бъдат извършвани от квалифициран терапевтичен персонал и се препоръчват в острата фаза след инсулт.
Пациенти със запазена функция на горния крайник и без сериозни проблеми свързани с болка или спастичност в засегнатия горен крайник трябва да извършват принудително индуцирана двигателна терапия.
Имобилизарането на незасегнатия горен крайник по време на терапевтичните сесии е препоръчително, когато се извършват премествания на предмети по време на специализараната терапия.
Има доказатлства, че ботокса редуцира спастичността, болката свързана със спастичност и трудностите за интегриране на плегичния горен крайник в дейностите от ежедневието.

Насоки за подобряване на мобилността (мускулна сила, координация и равновесие) и походката при различните етапи след инсулт

Приблизително две трети от пациентите прекарали инсулт страдат от засегната мобилност. Структурираните рехабилитационни програми за подобряване на походката се различават в различните фази на възстановяването след инсулт (остра, подостра и хронична) и техните специфични терапевтични цели. Възстановяването на мобилността след инсулт зависи от способността за ходене, давността на инсулта и различните компоненти на походката като скорост, издръжливост и равновесие.
Препоръчителните първични интервенции са представени за клинично значимите крайни параметри, споменати по-горе.
Рехабилитационните препоръки са сравнени с тези на четири други европейски и северноамерикански акредитирани национални ръководства.
Този преглед на материала не само предоставя препоръки за трениране на походката, но също така помага да се идентифицират елементарни правила за възстановяване и рехабилитация на походката.
Елементарните правила често изхождат от физиологични принципи. Те са общовалидни за пациенти с инсулт и позволяват да се адаптират и оформят спрямо всеки пациент индивидуално.

Препоръки за пациенти, които не могат да ходят без чужда помощ и се намират в остра или подострата фаза след инсулт

В подострата фаза трябва да се извършва интензивно трениране на походката за да се възстанови способността за ходене.

Подобряване на походката при пациенти, които могат да ходят самостоятелно или пациенти които се нуждаят от минимална помощ за да ходят

Всички ръководства препоръчват интензивно, прогресивно и свързано със задачи обучение в ходене с цел допълнително подобряване на способността за ходене. Като допълнителна терапия се препоръчва бягаща пътека

Терапиите, базирани на бягаща пътека, имат различни предимства:
а) могат да бъдат особено полезни за по-тежко засегнати пациенти
б) подпомагат обучението на специфични аспекти на ходенето.
в) подобрява се скоростта на ходене и изминатото разстояние.

За да се подобри походката при пациенти, които могат да ходят самостоятелно в подострата фаза след инсулт, е нужно в процедурата им да бъде включено интензивно и прогресивно обучение в ходене, като се използват конвенционални методи или се употребява бягаща пътека.
Може да се добави специфично обучение, комбинирано с двигателни образи (идеомоторна тренировка), функционална електрическа стимулация, електро-акупунктура, използване на устройства за ходене или помощни средства.
При пациенти в хроничен етап след инсулт, които могат да ходят самостоятелно, но имат налична спастична еквиноварусна деформация на ходилото се препоръчва употребата на ботулинов токсин за да се намали необходимостта от поддържащо устройство (шина, ортеза). Може да се приложи интензивно и прогресивно обучение в ходене комбинирано със задачи и виртуална реалност.

Препоръки за подобряване на равновесието в подострия стадий след инсулт и намаляване на броя на паданията при пациенти, които могат да ходят самостоятелно или с минимална помощ.

Обучението за динамично равновесие трябва да се извършва като неразделна част от интензивното обучение в ходене. Това твърдение е с умерено качество на доказателствата.
При пациенти с инсулт адаптираното към околната среда обучение за равновесие подобрява онези аспекти на равновесието, които са специално тренирани.
Например:
а) упражняването на постуралния контрол върху силова платформа подобрява постуралното полюшване на стойката
б) трениране на способността за ходене чрез надземно обучение в ходене, кръгова тренировка или с помощта на приспособления за ходене подобряват равновесието в изправено положение, възможността за ходене и изминатото разстояние.
в) упражняване на равновесието по време на различни основни дейности води до подобрено изпълнение на тези дейности в ежедневието.
Според клиничните данни се смята, че има много ограничено пренасяне между различните аспекти на равновесието. Следователно то трябва да се тренира в контекста на ходенето и докато се изпълняват дейности от ежедневието за да се намали рискът от падане.
За да се подобри скоростта на ходене при пациенти, които могат да ходят самостоятелно с или без помощно средство или с малко помощ се препоръчва целенасочено прогресивно обучение за увеличаване скоростта на ходене. Това твърдение е с високо качество на доказателствата.

Ако целенасочено прогресивно обучение за увеличаване скоростта на ходене не е възможно, в подострия стадий трябва да се извърши интензивно обучение в ходене с или без използване на бягаща пътека. Друга опция е интензивната контролирана домашна тренировъчна програма в подострия стадий. Това твърдение е с умерено качество на доказателствата.
При подходящи пациенти в хроничен стадий трябва да се приложи ортеза с или без електрическа стимулация. Твърдението е с умерено качество на доказателствата.