Присъда ли са „скованите“ крайници?

Спастичността като проблем в следствие на множество неврологични заболявания е тема, която беше засегната в детайли на конгреса по неврорехабилитация в Лион, Франция. Беше обърнато сериозно внимание върху патофизиологията на спастичността и се представи класификация на спастичността според нейната локализация.
Утвърдиха се валидните клинични скали за изследване на спастичност и се обсъдиха усложненията при спастичност.
Коментираха се методи за редуциране на спастичността, превенция от усложнения и лечение в зависимост от конкретното неврологично заболяване.

Клиничната дефиниция за спастичност е повишен мускулен тонус с наличие на повишени сухожилни и надкостни рефлекси при пациенти, които са в покой. Дефиницията за инвалидизираща спастичност е спастичност, която е възприемана като такава, която пречи на функциите на тялото, изпълнението на дейности или участия. Тази дефиниция е основана на ICF модела.
Спастичността е резултат от нарушения в нормалната регулация на мускулната дейност от нервната система. Често спастичността се свързва с неврологични
разстройства, особено състояния, които засягат главния и/или гръбначния мозък.
Повишения мускулен тонус обикновено се свързва със състояния като инсулт, церебрална парализа, множествена склероза, гръбначно мозъчни травми,
черепномозъчни травми и някои неврологични разстройства. Спастичността може да повлияе негативно на качеството на живот на дадено лице и изисква медицинска намеса, физиотерапия, лекарствeна терапия, а в някои случаи се препоръчва и хирургична интервенция, с облекчаване на симптомите.

Причината за появяването на спастичността е увреждането на сензомоторния контрол в резултат на увреда на централния двигателен неврон (ЦДН). Възможно е да се наблюават негативни последствия при увредата на ЦДН и това са биомеханичните промени на ставите и меките тъкани (контрактури).
Основните характеристики на спастичността са:

1. Мускулна скованост като при нея мускулите стават необичайно напрегнати и твърди, което може да доведе до намалена еластичност и ограничение в обема на движение.
2. Мускулните спазми могат да причинят внезапни, неконтролируеми мускулни контракции, които могат да бъдат болезнени и да пречат на нормалното движение.
3. Затруднени движения. Спастичността може да затрудни пациентите да инициират и контролират движенията, което води до тромавост и трудности при задачи от ежедневието като ходене, достигане или хващане на предмети.
4. Мускулна слабост с течение на времето. Мускулите засегнати от спастичност, могат да отслабнат поради постоянното си свиване, което може допълнително да ограничи функционалните способности на човек.

Спастичността трябва да бъде класифицирана според локализацията си като тя може да бъде :

1. Фокална спастичност – спастичност, ограничена до мускулите в близки анатомични области. Засяга само една или две стави (с изключение на ставите на
   пръстите на ръцете и ставите на пръстите на краката).
2. Сегментна спастичност – спастичност, ограничена до няколко съседни анатомични области (напр. ръка, предна част, лакът и/или рамо)
3. Мулти-сегментна спастичност – спастичност, разпределена в анатомично отделни и отдалечени места и засягаща най-малко два крайника, включително торса (напр. ръка и крак, крак и торс или ръка и торс).
4. Генерализирана спастичност – спастичност, разпространена в повече от 2 крайника.
5. Мултифокална спастичност – спастичност, засягаща множество стави, които не са съседни (напр. глезен и бедро или китка и рамо). Тази дефиниция беше предложена от консултативния съвет по спастично двигателно разстройство.

Спастичността трябва да бъде изследвана и документирана чрез стандартизирани валидни клинични скали за изследване като Tardieu scale или Modified Ashwort Scale.

Патофизиология на спастичността.
Нормалния мускулен тонус се състои от баланс между инхибиращите ефекти на стреч рефлексите, контролирани от дорзалния ретикулоспинален тракт и възбуждащите ефекти контролирани от медиалния ретикулоспинален тракт и в по-малка степен при хората от вестибулоспиналния тракт.

При кортикалните и капсуларните увреди част от инхибиращите импулси от мозъчната кора към гръбначният мозък се губят и това води до спастична
хемиплегия, при която антигравитационната мускулатура е с повишен тонус.
Увредата на кортикоспиналния път води до пареза, докато загубата на инхибиращи импулси от дорзалния ретикулоспинален път не позволява на медиалния
ретикулоспинален и вестибулоспиналния път да му се противопоставят. В резултат на това се повишава мускулният тонус главно в антигравитационната мускулатура.
Екстензорните и флексорните спазми са чести.

Три от факторите, които водят до повишен мускулен тонус са:

1. Промени в аферентния вход към гръбначномозъчните мотоневрони
2. Промени в рефлексната дъга, засягащи възбудимостта на мотоневроните
3. Промени в самите мотоневрони

Влиянието на мускулния тонус върху контрола на волевите движения.
Контрола на волевото движение е затруднено, поради неспособност за насочване на командата от главния мозък за извършване на селективно движение. Когато пациента се опита да контрахира даден мускул селективно, това често е невъзможно, поради контрахиране и на антагониста му (коконтракция). Неправилно насочената волева команда от главния мозък е резултат от загубата на нормалните спинални механизми, чрез които се извършва реципрочна инхибиция.

Усложнения при спастично двигателно разстройство.
Често наличието на спастичност за продължителен период от време води до развитието на усложнения, свързани с адаптивното скъсяване на меките
тъкани(контрактури). Тези усложнения могат да започнат да се проявяват в рамките на 4 седмици след появата на спастичност. Нелекувана, спастичността може да доведе до необратима контрактура на мускулите и сухожилията.
Например от третата до шестата седмица след инсулта, обема на движение в ставите започва постепенно да намалява. Загубата на функция на крайниците може да доведе до контрактури.
Деформиращата спастична пареза представлява комбинация от мускулна слабост, дезорганизирани невронни команди и спастична миопатия.
При пациенти с увреда на централния двигателен неврон, слабостта на засегнатите мускули води до тяхната имобилизация. Имобилизираните мускули в скъсена позиция водят до развитието на мускулни контрактури. Така, при пациенти с увреда на централния двигателен неврон, активирането на засегнатите крайници и превенцията от адаптивно скъсяване на меките тъкани са най-важните неща за превенция от мускулна хипертония.
За редуциране на спастичността и намаляване на едновременната активация на мускули агонисти и антагонисти (коконтракции) се препоръчва субмаксимален
стречинг на всяка мускулна група, която е с повишен мускулен тонус приблизително по 10 минути на ден.

Лечението на пациент с двигателни нарушения след инсулт изисква провеждането на терапия, която трябва да бъде съобразена със индивидуалните нужди на
пострадалия, защото механизмите на увреда, водещи до неспособност при един пациент, може да се различават от тези на друг. Възможностите за лечение на спастичността могат да включват лекарства като мускулни релаксанти, кинезитерапия и ерготерапия, както и интервенции като нервни блокади или
инжекции с ботулинов токсин за редуциране на мускулния тонус. Конкретният подход на лечение зависи от основната причина и тежестта на спастичността.

Насоките свързани със спастичността от Международния конгрес по неврорехабилитация бяха изключително полезни за специалисти от различни дисциплини като невролози, физиотерапевти (кинезитерапевти и рехабилитатори), психолози, логопеди, ерготерапевти и други, които обсъждат актуални проблеми и новаторски подходи в областта на неврорехабилитацията. Основната цел е подобряване на качеството на живот на хората с неврологични заболявания, като се насърчават научните постижения, образованието и обмяната на знания.

В поредната статия посветена на VII Европейски конгрес по неврорехабилитация с българско участие в гр. Лион, Франция, 2023г. споделяме за ползотворното участие, което взехме в научния форум и практически насочените учебни семинари. Заедно с много наши колеги от цял свят осъвременихме познания си свързани с възстановяването на пациенти с неврологични заболявания. В тематични учебни занятия бяха демонстрирани иновативни решения и методики свързани с рехабилитацията на пациенти с множествена склероза, амиотрофична латерална склероза, черепномозъчни травми, гръбначномозъчни травми и пациенти преживяли мозъчен инсут.

Една малка част от препоръките и указанията представени на конгреса споделихме с Вас в тази статия, която нарекохме „Среща на мозъка и надеждата“ – част II.

Петър Петров и Кирил Пильоков – Неврорехабилитация Изгрев, гр. София

• Тематика засегната в статиите е предназначена основно за тесни специалисти в сферата на неврорехабилитацията (кинезитерапевти в неврологията).
• НЕВРО РЕХАБ ИЗГРЕВ Copyright © 2023 Всички права запазени!